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第7章 妊娠、分娩和产褥期 · 必背考点
本章为护士资格证考试「妊娠、分娩和产褥期」必背考点，共收录75个高频考点。建议按章背诵后，到对应章节真题练题巩固。
本章考点详解
- 产褥期妇女的护理（考点详解）
- 内生殖器解剖（考点详解）
- 第一产程妇女的护理（考点详解）
- 骨盆解剖（考点详解）
- 枕先露的分娩机制（考点详解）
- 流产的治疗原则（考点详解）
- 流产的临床表现（考点详解）
- 妊娠合并心脏病护理措施（考点详解）
女性生殖系统解剖与生理
- 考点1：内生殖器解剖：①阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道壁有较大伸展性。阴道黏膜受性激素影响，有周期性变化。女性尿道短而直，接近阴道，易发生泌尿系统感染。②子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。成人的子宫约重50g，长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm；宫腔的容积约5ml。成人子宫体与子宫颈的比例为2∶1，两者之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部，在非孕期长约1cm。③圆韧带维持子宫前倾，阔韧带维持子宫在盆腔的正中位置，主韧带固定子宫颈于正常位置，宫骶韧带间接保持子宫前倾。④输卵管全长8~14cm，壶腹部是精子与卵子相遇并结合成受精卵的场所。做输卵管结扎术时，结扎部位是输卵管的峡部。⑤卵巢是妇女性腺器官，产生卵子和激素。
- 考点2：骨盆解剖：①骨盆是由左右两块髋骨，一块尾骨，一块骶骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。②骨盆的入口平面呈横椭圆形，中骨盆平面呈纵椭圆形，出口平面由两个不在同一平面的三角形组成。③入口前后径是耻骨联合上缘中点至骶骨岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm。是入口平面重要的径线。④中骨盆平面为骨盆最小平面。中骨盆前后径是耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端的距离，平均值约为11.5cm。中骨盆横径也称坐骨棘间径，指两坐骨棘之间的距离，平均值约为10cm。⑤出口横径：也称坐骨结节间径，是两坐骨结节间的距离，平均值约为9cm。
- 考点3：月经初潮是青春期的重要标志。两次月经第1天的间隔时间，称为月经周期，平均28天，每次月经持续的天数称为月经期，一般为2~8天，平均4~6天。月经量为20~60ml，每月失血量超过80ml为月经过多。
- 考点4：卵巢的周期性变化①排卵：排卵时间一般为下次月经来潮前的14天左右。②黄体退化：排卵后9~10天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性。
- 考点5：雌激素作用：促进卵泡发育，促进子宫平滑肌细胞增生，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；使宫颈口松弛，宫颈黏液分泌增多，变稀薄，易拉成丝状。加强输卵管节律性收缩。使乳腺管增生，促进第二性征的发育。
- 考点6：孕激素作用：使子宫肌肉松弛，降低子宫对缩宫素的敏感性；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜；抑制宫颈内膜的黏液分泌，性状变黏稠。减低输卵管的收缩。使乳腺腺泡和乳腺小叶增生发育。促进水钠的排泄。使排卵后基础体温升高0.3~0.5℃。
妊娠期妇女的护理
- 考点1：妊娠生理：①胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎膜由绒毛膜和羊膜组成。②胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、防御功能及合成功能等。其合成的人绒毛膜促性腺激素（hCG）的测定为诊断早孕的敏感方法之一。③胚胎8周末初具人形；12周末胎儿外生殖器已发育；16周末可确定胎儿性别，部分孕妇可自觉胎动；20周末可听到胎心，20周至满28周前娩出的胎儿称有生机儿。
- 考点2：妊娠期宫腔容积由非妊娠时5ml增加至妊娠足月时约5000ml。妊娠12~14周，子宫出现不规则无痛收缩。子宫峡部至临产时长7~10cm。子宫颈呈假性糜烂。宫高与腹围是反映胎儿生长发育状况最重要的指标。
- 考点3：血容量自妊娠6周起增加，至妊娠32~34周达高峰。
- 考点4：早期妊娠诊断：①约有半数的妇女，在停经6周左右出现食欲减退、恶心、晨起呕吐、喜食酸物或择食等，称早孕反应。②自妊娠8周起，乳房增大，孕妇自觉胀痛，乳头及周围有深褐蒙氏结节。③超声检查是检查早期妊娠快速准确的方法。
- 考点5：孕妇于妊娠18~20周自觉有胎动，胎动每小时3~5次，12小时内胎动累计数不得小于10次。同时用普通听诊仪可听到胎心音，每分钟110~160次。妊娠24周以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或右听到。妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。
- 考点6：预产期推算：从末次月经第1日算起，月份减3或加9，日期加7（农历日期加15）即为预产期。
- 考点7：推荐产前检查时间为：妊娠6~13⁺⁶周、14~19⁺⁶周、20~23⁺⁶周、24~27⁺⁶周、28~31⁺⁶周、32~36⁺⁶周各一次，37~41周则每周检查1次。
- 考点8：仰卧位低血压综合征：于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。
分娩期妇女的护理
- 考点1：妊娠满28周至不满37周期间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周期间分娩，称为足月产；妊娠满42周及以后分娩，称为过期产。
- 考点2：产力：①子宫收缩力：临产后的主要产力。宫缩的节律性是临产的重要标志；对称性；极性，其中以宫底部最强、最持久；缩复作用。②腹壁肌及膈肌收缩力是第二、三产程的重要辅助力量。③肛提肌收缩力可协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转。
- 考点3：软产道的改变：①子宫下段形成，临产后可达7~10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，可在子宫上、下段间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。②初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。③临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。
- 考点4：①双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约9.3cm。②枕额径：又称前后径，为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接。③枕下前囟径：妊娠足月时平均值约为9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道。④枕颏径：妊娠足月时平均值约为13.3cm。⑤矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。
- 考点5：枕先露的分娩机制：①胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。②胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件，下降动作贯穿于分娩全过程，且呈间歇性。③俯屈使胎头由衔接的枕额径变为枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道继续下降。④胎头围绕骨盆纵轴旋转，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后相一致的动作称为内旋转。⑤宫缩、腹压及肛提肌收缩力的合力作用使胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时耻骨弓为支点，使胎头仰伸。⑥复位及外旋转可恢复并保持胎头与胎肩的垂直关系。
- 考点6：先兆临产：不规则的子宫收缩：分娩前1~2周，子宫出现不规律的收缩，收缩持续＜30秒，间隔10~20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一。临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，有胎儿下降感。见红为分娩先兆。
- 考点7：临产诊断标志为：规律且逐渐增强的子宫收缩力，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，伴随进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。
- 考点8：产程分期：①第一产程又称宫颈扩张期。从出现间歇5~6分钟的规律宫缩开始至宫口开全。初产妇宫颈口扩张约需11~12小时，经产妇宫颈口扩张需6~8小时。②第二产程又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1~2小时；经产妇一般数分钟至1小时即可完成。③第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后至胎盘胎膜娩出，需5~15分钟，不超过30分钟。
- 考点9：第一产程妇女的护理：①胎先露下降程度是决定能否经阴道分娩的重要指标。②勤听胎心，每隔0.5~1小时听胎心1次，正常胎心率为110~160次/分。③产程图可以做出宫颈扩张和胎头下降随时间推移的曲线，可以动态监测产妇产程进展，而观察宫口扩张曲线是分析第一产程有无难产的关键。④灌肠禁忌证：包括胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史及严重心脏病者等。⑤胎膜多在宫口近开全时自然破裂。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，并记录破膜时间。⑥潜伏期初产妇约需8小时，最大时限为16小时。活跃期约需4小时，超过8小时称活跃期延长。
- 考点10：第二产程妇女的护理：①宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。②保护会阴的方法：右手拇指与其余四指分开，每当宫缩时向上向内托压会阴；在宫缩间歇期，保护会阴的右手稍放松，避免水肿。
- 考点11：第三产程妇女的护理：①胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形；阴道少量出血；阴道口处外露的脐带自行下降延长；在耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。②切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。③产后应在产房观察2小时，重点观察血压、脉搏，阴道出血量、子宫收缩情况及宫底高度与膀胱是否充盈。
产褥期妇女的护理
- 考点1：产褥期妇女的护理：①产后24小时内应密切观察血压、脉搏、体温、呼吸的变化。有些产妇产后24小时内体温略有升高，但一般不超过38℃，未母乳喂养或未及时有效的母乳喂养，通常与产后3~4日可有泌乳热，体温达到37.8~39℃。产后脉率60~70次/分。②正常恶露有血腥味，但无臭味，一般持续4~6周，总量可达250~500ml。血性恶露持续3~4天，浆液性恶露持续10天左右，白色恶露持续3周干净。③产后4小时鼓励产妇及时排尿；经自然分娩的产妇在产后6~12小时可起床轻微活动。产后2周开始做膝胸卧位，可预防和纠正子宫后倾。④会阴切口水肿者，可用50%硫酸镁湿热敷，每日2~3次，每次20分钟。⑤早期下床活动可增强血液循环，促进子宫收缩、恶露排出、会阴伤口愈合，促进大小便排泄通畅。⑥产褥早期因子宫收缩，常引起阵发性的腹部剧烈疼痛，尤其是经产妇更为明显，称为产后宫缩痛，一般持续2~3天后会自行消失。⑦子宫复旧：胎儿娩出后，子宫收缩变得圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1天，宫底稍上升至平脐，以后每天下降1~2cm。产后10天子宫降入骨盆腔内。
- 考点2：乳头皲裂的护理：造成乳头皲裂的主要原因是婴儿含接姿势不良。应让婴儿将乳头和大部分乳晕都含在口内。发生皲裂后，若症状较轻，可先喂健侧乳房，再喂患侧。每次哺乳后，再挤出数滴奶涂于皲裂的乳头、乳晕上，并将乳房暴露在新鲜的空气中，使乳头干燥，有利于伤口愈合。
流产病人的护理
- 考点1：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。染色体异常是自然流产最常见的原因。
- 考点2：流产的临床表现：①停经、腹痛及阴道流血是流产的主要症状。②先兆流产为停经后有少量阴道流血，子宫大小与停经周数相符。③难免流产为阴道流血量增多、阵发性腹痛加重。子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，流产已不可避免。④不全流产：妊娠产物已部分排出体外，阴道出血不止，子宫小于停经周数。⑤完全流产：妊娠产物已完全排出，阴道出血、腹痛消失，子宫接近正常大小。⑥稽留流产：胎儿已死亡滞留宫腔、子宫小于妊娠周数。
- 考点3：流产的治疗原则：①先兆流产：卧床休息，禁止性生活；减少刺激；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮保胎。②难免流产：尽早使胚胎及胎盘完全排出。③不全流产：应行吸宫术或钳刮术以清除宫腔内残留组织。④完全流产：无感染征象，一般不需特殊处理。⑤稽留流产：应及时促使胎儿和胎盘排出。处理前应做凝血功能检查。⑥有习惯性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。宫颈内口松弛者应在妊娠14~18周时行子宫内口缝扎术。
早产病人的护理
- 考点1：早产的因素：合并感染性疾病、子宫畸形或肌瘤、妊娠并发症，前置胎盘、胎盘早剥、胎儿畸形、羊水过多等，妊娠晚期性生活亦可引发早产。
- 考点2：诊断为早产临产的依据是妊娠晚期者子宫收缩规律（20分钟≥4次或60分钟≥8次），伴以宫颈管消退≥80%以及进行性宫口扩张1cm以上。
- 考点3：在保胎过程中，分娩前遵医嘱给予孕妇糖皮质激素等可促胎肺成熟。
过期妊娠病人的护理
- 考点1：过期妊娠指平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周前未分娩者。
- 考点2：过期妊娠羊水量会逐渐减少，且胎盘功能减退，胎儿发育停滞及胎儿窘迫。过期妊娠一经确诊，应及时终止妊娠。常通过胎动次数来判断胎儿安危状况，孕妇自数胎动，早晚个数1小时，三个小时胎动之和乘以4，大于30次为正常。
妊娠期高血压疾病病人的护理
- 考点1：妊娠高血压综合征的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。
- 考点2：孕妇血压≥140/90mmHg，未出现蛋白尿，考虑为妊娠高血压性疾病；血压≥140/90mmHg，但＜160mmHg，同时尿蛋白阳性，考虑为轻度子痫前期，血压≥160/110mmHg，尿蛋白阳性，考虑为重度子痫前期；出现抽搐，考虑为子痫。
- 考点3：妊娠高血压综合征的处理原则：①基本处理原则是镇静、解痉、降压、利尿。②解痉药物首选硫酸镁；镇静药物常用地西泮和冬眠合剂。③适时终止妊娠是彻底治疗妊娠高血压综合征的重要手段。
- 考点4：妊娠高血压综合征的用药护理：①硫酸镁的滴注速度以1~1.5g/h为宜，不超过2g/h。②硫酸镁中毒表现为膝反射减弱或消失，随之可出现全身肌力减退、呼吸抑制，甚至心搏骤停。③用药检测指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml。
- 考点5：子痫病人的护理：①子痫发生后，首先应保持呼吸道通畅，并立即给氧；昏迷病人应禁食、禁水，去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息或吸入性肺炎；抽搐发作时，应防止唇舌咬伤或舌后坠阻塞呼吸道。②减少刺激，以免诱发抽搐。病人应安置于单人暗室，保持绝对安静，避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰病人。
异位妊娠病人的护理
- 考点1：输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，以壶腹部妊娠多见，其次为峡部。输卵管炎症是引起输卵管妊娠的主要原因。
- 考点2：输卵管妊娠的临床表现：①腹痛是输卵管妊娠病人就诊的主要症状。输卵管妊娠流产或破裂时，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，可出现肛门坠胀感。②多数病人停经6~8周以后出现不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状。③由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。休克程度取决于内出血速度，及出血量。但与阴道流血量不成正比。
- 考点3：辅助检查：①腹部及盆腔检查：异位妊娠破裂者，阴道后穹隆饱满，有宫颈抬举痛或摇摆痛，是输卵管妊娠的主要体征之一。腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感。②器械检查阴道：后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。
- 考点4：输卵管妊娠的护理：①嘱病人绝对卧床休息，避免腹压增大，减少异位妊娠破裂的机会。②输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，故应防止发生盆腔感染。
胎盘早剥病人的护理
- 考点1：胎盘早剥的临床表现：①妊娠晚期突发的持续性腹部疼痛为此病临床特点。腹部检查：子宫软，子宫大小符合妊娠周数。②重型胎盘早剥者：子宫强直性收缩，皮肤、黏膜有出血倾向。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大。
- 考点2：胎盘早剥一旦确诊，必须及时根据病情终止妊娠。
前置胎盘病人的护理
- 考点1：突发性无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的典型症状。反复多次或大量阴道流血可致病人贫血，甚至休克。
- 考点2：前置胎盘的处理原则：①期待疗法适用于妊娠不足36周，阴道流血量不多以及孕妇全身情况良好，胎儿存活者。②终止妊娠适用于入院时出血性休克者，妊娠已近足月或临产者。剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段，孕妇去枕侧卧位，开放静脉，配血，做好输血准备。
- 考点3：B超是目前诊断前置胎盘最安全、有效的首选方法。
羊水量异常病人的护理
- 考点1：羊水过多指在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，常见于多胎妊娠。
- 考点2：腹腔穿刺放羊水时应防止速度过快、量过多，一次放羊水量不超过1500ml。拔出穿刺针后要局部压迫止血，防止休克的发生。
- 考点3：羊水过少指妊娠足月时羊水量少于300ml者，妊娠晚期较为常见。
多胎妊娠及巨大胎儿病人的护理
- 考点1：B超可对多胎妊娠做出明确诊断。
胎儿窘迫病人的护理
- 考点1：胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，缺氧初期胎动频繁，严重者胎动减少并减弱，进而消失。
- 考点2：胎儿窘迫的处理原则：①孕妇左侧卧位，间断吸氧，严密监测胎心变化。②宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者应尽快手术。
胎膜早破病人的护理
- 考点1：胎膜早破的护理措施：①胎先露未衔接的待产妇应绝对卧床，采取左侧卧，抬高臀部防止脐带脱垂。②妊娠不足36孕周的胎膜早破者可遵医嘱给予地塞米松l0mg静脉滴注，以促胎肺成熟。
妊娠期合并症病人的护理
- 考点1：妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3天内，是患有心脏病孕妇最危险的时期。妊娠合并心脏病为非直接产科死亡原因的首位。
- 考点2：孕妇预防感染要更加注意保持会阴部清洁，勤换内裤。
- 考点3：妊娠合并心脏病的处理原则：①处理原则是积极防治心力衰竭和感染。②不宜妊娠者宜在妊娠12周前行人工流产。
- 考点4：妊娠合并心脏病护理措施：①妊娠期：加强孕期保健，心功能Ⅰ~Ⅱ级者，应在妊娠36~38周入院待产，预防心力衰竭。②分娩期：严密观察生命体征，缩短第二产程，分娩室避免产妇用力屏气，合理应用抗生素预防感染，胎儿娩出后，立即在腹部放置沙袋，减少腹腔压力骤减对血液循环的影响，做好心理支持。③产褥期：产后72小时内严密监测生命体征，心功能Ⅰ~Ⅱ级者可以母乳喂养，Ⅲ级或以上者，应及时回乳。
- 考点5：妊娠合并糖尿病的概述：①糖尿病可引起酮症酸中毒、羊水过多、巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖、低钙及低镁血症等。②孕妇不宜采用口服降糖药治疗，胰岛素是主要的治疗药物。
产力异常病人的护理
- 考点1：从宫口开大3cm开始至宫口开全称活跃期。正常约需4小时，超过8小时为活跃期延长。宫口扩张停止超过4小时称为活跃期停滞。
- 考点2：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长；第二产程胎头下降无进展达1小时称为胎头下降停滞。
产道异常病人的护理
- 考点1：产道异常护理：①轻度头盆不称者可在严密监护下试产。少肛查、禁灌肠。试产2~4小时胎头仍未入盆者须停止试产。②出口平面狭窄者不宜试产。出口横径与后矢状径之和小于15cm者不宜经阴道分娩。
胎位异常病人的护理
- 考点1：臀先露是最常见的异常胎位。胎位异常若30周后仍不纠正可指导孕妇行膝胸卧位。腹部检查：宫底部可触到胎头；若未衔接，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。阴道检查：若胎膜已破，可触到胎臀、外生殖器及肛门。此时应注意与颜面相鉴别。
产后出血病人的护理
- 考点1：产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者，剖宫产者超过1000ml。
- 考点2：产后出血的病因、临床表现、体征及护理
羊水栓塞病人的护理
- 考点1：羊水栓塞的护理：①人工破膜宜在宫缩间歇期；中期引产者，羊膜穿刺数不应超过3次。②羊水栓塞的主要治疗措施是纠正缺氧，给予加压给氧。
子宫破裂病人的护理
- 考点1：先兆子宫破裂的四大主要临床表现是子宫形成病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变及血尿出现。
- 考点2：对于有剖宫产史或子宫手术史的孕妇，宜在预产期前1~2周入院待产。子宫破裂者2年内不宜再次妊娠，应做好避孕。
产褥感染病人的护理
- 考点1：产褥感染的病原体以厌氧菌为主。发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三个主要症状。产褥感染治疗期间选用足量、高效、敏感抗生素，同时不要盆浴。采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
晚期产后出血病人的护理
- 考点1：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1~2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
- 考点1：剖宫产禁忌症：死胎及胎儿畸形，不应行剖宫产术终止妊娠。
- 考点2：协助产妇取左侧卧位倾斜10°~15°，防止仰卧位低血压综合征的发生。
- 考点3：指导产妇出院后保持外阴部清洁；至少应避孕2年。